近日，《美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志》（JAMA）子刊《美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志-網(wǎng)絡(luò)開放》（JAMANetworkOpen）發(fā)布研究稱，低劑量阿司匹林（Aspirin）可能對(duì)中風(fēng)的一級(jí)預(yù)防沒(méi)有作用，反而會(huì)增加38%的腦出血風(fēng)險(xiǎn)。

【資料圖】

在這項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照的試驗(yàn)中，共納入19114名老年參與者，他們均沒(méi)有既往心血管病史，并被隨機(jī)分配到每天100mg阿司匹林組（低劑量）和安慰劑組。在平均5年的研究期間，研究人員發(fā)現(xiàn)，在阿司匹林組和安慰劑組之間，缺血性中風(fēng)的發(fā)生率沒(méi)有顯著差異，阿司匹林組中風(fēng)的發(fā)生率為4.6%，安慰劑組中風(fēng)的發(fā)生率為4.7%。

然而，研究還發(fā)現(xiàn)，阿司匹林組中有1.1%的人經(jīng)歷過(guò)大腦內(nèi)部或周圍出血，而安慰劑組中則僅有0.8%的人出現(xiàn)過(guò)這樣的情況。這表明，與安慰劑相比，阿司匹林組腦出血風(fēng)險(xiǎn)增加38%。不過(guò)研究負(fù)責(zé)人、澳大利亞墨爾本莫納什大學(xué)的JohnMcNeil強(qiáng)調(diào)，該研究結(jié)果只適用于沒(méi)有心血管病史的人。

對(duì)此，澎湃科技采訪了復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院心內(nèi)科李勇教授、深圳市第二人民醫(yī)院（深圳大學(xué)第一附屬醫(yī)院）藥學(xué)部藥師邱菡和羅哲麗。羅哲麗介紹，阿司匹林是臨床常用藥物，大劑量給藥具有緩解疼痛、退熱以及抗炎的作用，小劑量給藥可以用于預(yù)防心臟病、中風(fēng)等心血管疾病的發(fā)生。但是，阿司匹林并不是完全沒(méi)有副作用，它會(huì)影響人體的凝血功能，從而增加出血的風(fēng)險(xiǎn)。

李勇說(shuō)：“早在2015年左右，就有研究表示，阿司匹林可能會(huì)增加腦出血風(fēng)險(xiǎn)。因?yàn)榘⑺酒チ志哂锌寡“寰奂?、預(yù)防血栓形成的作用。出血和凝血本身就是一個(gè)硬幣的兩面，增強(qiáng)凝血功能就會(huì)形成血栓，減弱凝血功能就會(huì)導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)升高?？傮w來(lái)看，阿司匹林在臨床的使用率也有所下降。現(xiàn)在中國(guó)主要用兩類藥用作阿司匹林的替補(bǔ)，一類叫氯吡格雷，一類叫替格瑞洛。與阿司匹林相比，這些藥除了抑制血小板聚集的功能外，不會(huì)刺激和損傷胃腸道?！?/p>

李勇強(qiáng)調(diào)，像此類抗血小板聚集的藥物的確會(huì)增加腦出血，以及其它臟器出血的風(fēng)險(xiǎn)?！拔覀€(gè)人的用藥原則首先是盡可能最大程度上保證患者的安全，避免出現(xiàn)治療藥物所導(dǎo)致的不良情況，然后才是追求選用的藥物可能收獲的治療效果?！?/p>

在服藥注意事項(xiàng)方面，羅哲麗介紹，若服用藥物為阿司匹林腸溶片，建議患者在空腹時(shí)服用，若是阿司匹林普通片，則應(yīng)在進(jìn)食后服下。

澎湃科技：為什么說(shuō)阿司匹林有可能增加腦出血的風(fēng)險(xiǎn)？

李勇（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院心內(nèi)科教授）：早在2015年左右，就有研究表示，阿司匹林可能會(huì)增加腦出血風(fēng)險(xiǎn)，總體來(lái)看，阿司匹林在臨床的使用率也有所下降。小劑量阿司匹林用于心血管疾病的一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防是因?yàn)榘⑺酒チ志哂锌寡“寰奂?、預(yù)防血栓形成的作用。而出血和凝血本身就是一個(gè)硬幣的兩面，增強(qiáng)凝血功能就會(huì)形成血栓，減弱凝血功能就會(huì)導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)升高。阿司匹林是抗血小板的藥，在它減少血栓血塊形成、預(yù)防腦血栓和心肌梗死的時(shí)候，導(dǎo)致腦出血、消化道出血、其它器官組織出血的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)相應(yīng)增加。

其實(shí)，對(duì)臨床醫(yī)師和患者而言，服用或不服用小劑量阿司匹林，這是一個(gè)權(quán)衡利弊的問(wèn)題。在20世紀(jì)六七十年代，還沒(méi)有多種保護(hù)心血管的藥物（尤其是他汀藥物廣泛應(yīng)用之前），老年人患心肌梗死、缺血性腦中風(fēng)的危險(xiǎn)很高，雖然服用阿司匹林會(huì)增加消化道出血或腦出血風(fēng)險(xiǎn)，但是，不服用帶來(lái)的血栓危險(xiǎn)更大，在此情況下，服用小劑量阿司匹林是更好的選擇。

但隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的不斷進(jìn)步，到了20世紀(jì)70年代以后，降高血壓治療相應(yīng)地讓腦中風(fēng)、心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)有所減少。90年代，他汀類藥物（目前臨床常用的一線降血脂類藥）的出現(xiàn)使得強(qiáng)化降低膽固醇（低密度脂蛋白膽固醇）成為臨床預(yù)防和治療動(dòng)脈粥樣硬化性心腦血管疾病的基石。如此一來(lái)，采取積極血壓控制和強(qiáng)化降脂治療的理念在臨床實(shí)踐中得到越來(lái)越廣泛的應(yīng)用，此類中老年患者發(fā)生血栓的風(fēng)險(xiǎn)就大大減少，在此情況下，阿司匹林就不再是臨床最佳選擇了。

澎湃科技：什么是一級(jí)預(yù)防？

邱菡（深圳市第二人民醫(yī)院藥學(xué)部藥師）：一級(jí)預(yù)防，是指在疾病或傷害尚未發(fā)生時(shí)，提前針對(duì)病因或危險(xiǎn)因素采取措施?！?020版中國(guó)心血管病一級(jí)預(yù)防指南》推薦具有心血管事件（ASCVD）高危人群且合并1項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)因素增強(qiáng)，但無(wú)高出血風(fēng)險(xiǎn)的40-70歲的患者，可考慮應(yīng)用低劑量阿司匹林進(jìn)行ASCVD一級(jí)預(yù)防，建議阿司匹林一級(jí)預(yù)防的劑量為75-100mg/d。而ASCVD中低?；颊?、年齡小于＜40歲，或＞70歲的患者、高出血風(fēng)險(xiǎn)患者不推薦采用低劑量阿司匹林進(jìn)行ASCVD一級(jí)預(yù)防。

澎湃科技：具體有哪些人不建議用阿司匹林做一級(jí)預(yù)防？

邱菡：以下3類人群不建議服用阿司匹林進(jìn)行ASCVD一級(jí)預(yù)防：一是年齡＞70歲或＜40歲的人群；二是高出血風(fēng)險(xiǎn)人群，包括正在使用抗血小板、抗凝、糖皮質(zhì)激素、非甾體抗炎藥物等增加出血風(fēng)險(xiǎn)的藥物，有胃腸道出血、消化道潰瘍或其他部位出血病史，年齡＞70歲，具有血小板減少，凝血功能障礙，嚴(yán)重肝病，慢性腎病4-5期，未根除的幽門螺桿菌感染，未控制的高血壓等危險(xiǎn)因素的患者；三是經(jīng)評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)大于血栓風(fēng)險(xiǎn)的患者。

《2020版中國(guó)心血管病一級(jí)預(yù)防指南》中關(guān)于服用阿司匹林適用人群的建議。受訪者供圖

澎湃科技：目前怎么衡量阿司匹林這類藥物帶來(lái)的出血和缺血風(fēng)險(xiǎn)？

李勇：現(xiàn)在臨床上還沒(méi)有一個(gè)非常可靠準(zhǔn)確和便捷的技術(shù)手段或方法，來(lái)評(píng)估小劑量阿司匹林服用后所產(chǎn)生的抗缺血治療效應(yīng)，與導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)增高之間的關(guān)系。臨床上，還只能通過(guò)病人的年齡、心血管危險(xiǎn)因素、肝功能、腎功能、消化道疾病情況、既往病史，來(lái)粗略地估測(cè)患者的缺血和出血風(fēng)險(xiǎn)。令人感到沮喪的是，容易導(dǎo)致血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)升高的因素，常常也是導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)增加的因素。

澎湃科技：有沒(méi)有辦法降低阿司匹林的負(fù)面影響，或者換一種更先進(jìn)的藥劑？

李勇：現(xiàn)在中國(guó)主要用兩類藥用作阿司匹林的替補(bǔ)，一類叫氯吡格雷，一類叫替格瑞洛。與阿司匹林相比，這些藥除了抑制血小板聚集的功能外，不會(huì)刺激和損傷胃腸道，與小劑量阿司匹林相比，氯吡格雷或替格瑞洛引起消化道出血風(fēng)險(xiǎn)大大減小了。然而，總體來(lái)看，相較不服用抗血小板聚集藥物，這兩種藥物導(dǎo)致的腦出血或其它臟器出血風(fēng)險(xiǎn)還是會(huì)明顯增加。

目前臨床實(shí)踐中使用阿司匹林的頻率還是比較高的，主要因?yàn)閮r(jià)格較便宜，不過(guò)現(xiàn)在氯吡格雷和替格瑞洛也進(jìn)醫(yī)保了，并被納入集采，因此，臨床使用率也在逐漸提高。

其實(shí)，我個(gè)人的用藥原則首先是盡可能最大程度上保證患者的安全，避免出現(xiàn)治療藥物所導(dǎo)致的不良情況，然后才是追求選用的藥物可能得到的治療效果。

近10年來(lái)，我越來(lái)越多選用氯吡格雷，以小劑量替代阿司匹林。以此避免阿司匹林引起消化道損傷甚至出血?，F(xiàn)在，對(duì)于那些沒(méi)有心?；蚰X缺血等病史的高血壓或糖尿病患者，我越來(lái)越少使用抗血小板藥物了。因?yàn)閺默F(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來(lái)看，只要能把患者的血壓血脂控制好，大部分動(dòng)脈粥樣硬化的病情發(fā)展都可以得到控制。在血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)已經(jīng)顯著降低的情形下，依然使用抗血小板藥物就容易造成得不償失的結(jié)果，此次研究就是印證了這一點(diǎn)。

澎湃科技：目前在什么情況下還會(huì)使用阿司匹林？

李勇：對(duì)已經(jīng)有心肌梗死、腦梗塞等既往心血管疾病史的病人而言，阿司匹林這類藥物還是可以考慮使用的。當(dāng)然，不會(huì)增加消化道出血的氯吡格雷等藥物肯定比阿司匹林要更好。

澎湃科技：服用阿司匹林時(shí)要注意什么？

羅哲麗（深圳市第二人民醫(yī)院藥學(xué)部藥師）：經(jīng)常會(huì)有患者向藥師咨詢：服用阿司匹林是不是會(huì)傷胃？我應(yīng)該吃飯前吃還是吃飯以后吃？

回答這些問(wèn)題之前，我們需要了解阿司匹林的消化道損害機(jī)制，這是因?yàn)槿跛嵝缘陌⑺酒チ衷诮佑|消化道黏膜時(shí)會(huì)直接產(chǎn)生刺激性損傷。

建議服藥的患者找出你的藥盒，查找一下有沒(méi)有“腸溶片”這三個(gè)字。一般來(lái)說(shuō)，小劑量規(guī)格包裝的阿司匹林有腸溶片和普通片兩種。阿司匹林腸溶片，建議患者在空腹時(shí)服用，因?yàn)檫@種腸溶片在胃內(nèi)酸性環(huán)境下，附著于表面的腸溶衣不容易在胃內(nèi)分解，空腹（未進(jìn)食）狀態(tài)胃排空較快，可以確保藥物順利且快速通過(guò)胃部到達(dá)腸內(nèi)吸收部位，從而減少藥物對(duì)消化道的刺激。而阿司匹林普通片由于沒(méi)有腸溶衣的包裹，在胃內(nèi)釋放時(shí)容易產(chǎn)生刺激，建議患者在進(jìn)餐后用藥，有了食物的包裹可以減少藥物對(duì)胃黏膜的直接刺激。

澎湃科技：對(duì)于其他群體，比如說(shuō)中年人或者年輕人，阿司匹林副作用大嗎？

李勇：一樣的，中年人可能腦出血的機(jī)會(huì)小一點(diǎn)，但是阿司匹林同樣會(huì)引起消化道出血。

澎湃科技：既然阿司匹林增加出血的弊端早被發(fā)現(xiàn)，為何還要做相關(guān)研究？

李勇：因?yàn)榘⑺酒チ肿钤缡怯糜陬A(yù)防心梗再次發(fā)作的有效藥物，近40年來(lái)被認(rèn)定為治療心血管疾病臨床常用藥。但當(dāng)醫(yī)學(xué)科學(xué)有了跨越式的進(jìn)步，出現(xiàn)新藥時(shí)，及時(shí)評(píng)估既往的處理方案和治療藥物就變得很重要。一旦有了多個(gè)高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)研究證據(jù)，我們就會(huì)修訂臨床處理指南，幫助臨床醫(yī)師們改變這種思維定勢(shì)，而這是一個(gè)需要不斷教育和培訓(xùn)的過(guò)程。

澎湃科技：老年人應(yīng)該怎么預(yù)防降低首次中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)？

李勇：首先需要堅(jiān)持科學(xué)健康的生活方式，戒煙、戒酒，充足的睡眠，適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，樂(lè)觀的心態(tài)，控制體重，均衡飲食。其實(shí)這些對(duì)所有年齡段的人都是同樣重要的。

對(duì)有高血壓、糖尿病、高血脂等心血管疾病的病人來(lái)說(shuō)，要采取強(qiáng)化的血壓管理，同時(shí)，還要采取以他汀藥物為基礎(chǔ)的強(qiáng)化降脂治療。對(duì)糖尿病患者，還應(yīng)積極使用新型的具有心腦血管和腎臟保護(hù)功能的降糖藥物。這類降糖藥物有鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT2i）和胰高血糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑（GLP-1受體激動(dòng)劑），這兩類藥不僅能有效降糖，同時(shí)能安全降糖，不會(huì)導(dǎo)致低血糖；更重要的是，SGLT2i抑制劑和GLP-1受體激動(dòng)劑能夠更進(jìn)一步降低心血管、腦血管和腎臟不良終點(diǎn)事件的風(fēng)險(xiǎn)，已經(jīng)被推薦為糖尿病患者預(yù)防心血管和腎臟并發(fā)癥的首選降糖藥物。

高血壓、血脂異常和糖尿病常常呈共病狀態(tài)。因此，必須對(duì)所有青中年人進(jìn)行定期健康篩查。一旦發(fā)現(xiàn)高血壓、血脂異常和糖尿病之一，均應(yīng)進(jìn)行心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，及時(shí)采取三高共管的防治策略，以最大程度降低發(fā)生第一次心肌梗死或腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)。

對(duì)已經(jīng)明確診斷的動(dòng)脈粥樣硬化心腦血管疾病患者，應(yīng)在有效血壓控制、強(qiáng)化降脂治療和SGLT2i抑制劑或/和GLP-1受體激動(dòng)劑的基礎(chǔ)上，選擇合適的抗血小板藥物治療，以最大程度避免第二次發(fā)生心腦血管事件。

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